Psychosoziale Begleitung im Rahmen der Substitution:

Unser Begleitungs-Modell „KOSA“

1. Entstehung von KOSA
Psychosoziale Begleitung im Rahmen der Substitution hat sich in den letzten Jahren zu einem weiteren Schwerpunkt unseres Aufgabenbereichs entwickelt. Aufgrund der Änderungen der BUB-Richtlinien, der Erhöhung der Betreuungszahlen, aber auch hinsichtlich der einschneidenden Veränderungen durch die Substitutionsmittel selbst, sahen wir uns 2003 aufgefordert, neu über Sinn, Möglichkeiten und Grenzen der psychosozialen Begleitung im Rahmen der Substitution nachzudenken. Ziel war es, unser Angebot der psychosozialen Begleitung effektiver zu gestalten und Mindeststandards unserer Arbeit zu entwickeln und konkret zu benennen – ohne damit die Substitution in ihrem Wert der Niedrigschwelligkeit per se in Frage zu stellen.
Entstanden ist dabei im Jahr 2003 das Begleitungsmodell KOSA. Ein Phasenmodell, mit dem wir einerseits der Individualität eines jeden Klienten gerecht werden wollen, andererseits jedoch anstreben, einen willkürlichen, nicht transparenten Betreuungsverlauf zu verhindern.

Um gleich zu Beginn Irritationen und Missverständnisse auszuschließen: Die Entscheidung, ob und wie eine Substitutionsbehandlung durchgeführt wird, bleibt selbstverständlich immer und zu jeder Zeit der Entscheidung des Arztes überlassen. Wir nehmen mit unseren Ausführungen lediglich Verantwortung für die psychosoziale Begleitung in Anspruch.

Qualifizierte psychosoziale Begleitung sehen wir u.a. in der Offenlegung unseres Angebots und unserer Grenzen, der Kontinuität einer „regel“-geleiteten Begleitung, der Überprüfung der anvisierten, gemeinsam vereinbarten Ziele, in einer effektiven Kooperations- und Vernetzungsarbeit und der sukzessiven (oder wenn möglich: raschen) Herauslösung des Klienten aus psychosozialen Begleitmaßnahmen. Als pädagogisches Ziel von KOSA kann die Stärkung der Selbstverantwortung genannt werden, welche u.a. die Befähigung des Klienten umfasst, sich offen und kritisch mit der eigenen Abhängigkeitsstruktur und der gewählten Behandlungsmethode auseinanderzusetzen.

Eine recht umfangreiche Ausarbeitung unseres KOSA–Modells haben wir für Interessierte als PDF-Dokument zum Herunterladen bereitgestellt.

Sie ist für all jene gedacht, die sich ausführlich mit unseren Vorstellungen und den dazugehörigen Begründungen vertraut machen möchten.

Stichpunktartig kann diese Konzeption jedoch wie folgt zusammengefasst werden:

2. Warum KOSA?
Die Veränderungen der BUB-Richtlinien haben zu einer Erhöhung der Betreuungszahlen in Schwäbisch Gmünd geführt . Gleichzeitig wird in den Richtlinien einmal mehr die Wichtigkeit psychosozialer Begleitmaßnahmen betont. Die bisherige Praxis hat gezeigt, dass die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Beratungsstelle sehr unterschiedliche Formen annehmen kann. Hier entstanden des Öfteren Unklarheiten, welche sich am Ende zu Lasten einzelner Klienten auswirkten. „Regel“-geleiteter Kontakt, realistische Zielaushandlungen und effektive Vernetzung bilden für uns das Fundament, auf welchem verantwortungsbewusstes Arbeiten möglich ist.

Was ist KOSA?
Dem Modell liegt die Vorstellung zu Grunde, dass jeder Klient mehr oder weniger intensiv die Phasen des Kontakts, der Orientierung, der Stabilisierung und der Ablösung durchläuft.
In dieser Hinsicht halten wir es für möglich, Mindeststandards zu benennen, welche sich dennoch mit wichtigen Postulaten niedrigschwelliger Suchtkrankenhilfe vereinen lassen.

Die einzelnen Phasen von KOSA
Eine idealtypische Darstellung des Begleitungsprozesses aus Sicht unserer Einrichtung finden Sie auf S. 13 unseres Konzeptionspapiers. Aus der Darstellung wird jedoch ebenfalls ersichtlich, dass es standardisierte „Fahrpläne“ nicht gibt. So mag es Klienten geben, die schon nach kürzester Zeit innerhalb der Orientierungsphase „stabil“ sind, wieder andere werden in Phasen der Ablösung neue Orientierung, d.h. intensivere Begleitung nötig haben.

• Kontaktphase
  Mindestens ein Vorgespräch erachten wir für zweckmäßig. Substitution kann, muss aber nicht immer die beste Möglichkeit sein. Vorgespräche sind erforderlich, um Vor- und Nachteile einer Substitutionsbehandlung (aus sozialpädagogischer Sicht) gemeinsam mit dem Klienten zu erörtern.
  Außerdem können Vorgespräche genutzt werden, um ausführlich über unser Angebot und unsere Möglichkeiten zu informieren. Schließlich soll der Klient genau wissen, auf was er sich einlässt, welche Rechte und Pflichten er hat. In diesem Zusammenhang erhält der Klient von uns ein kurzes Merkblatt und – auf Wunsch - die von uns angefertigte „Substitutionsfibel für den Ostalbkreis“. Die Fibel umfasst knapp 40 Seiten und kann als eine Art Orientierungshilfe verstanden werden. Der Umfang der Fibel zeigt deutlich, wie wichtig uns ausführliche Informationen für unsere Klienten sind.

  Mehr zur Substitutionsfibel - hier
  
  Wird von allen Parteien die Substitution befürwortet, kommt es zum Behandlungsvertrag. Dieser liegt jedoch im Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes.

• Orientierungsphase
  Insbesondere in der Anfangszeit halten wir engen, d.h. in aller Regel wöchentlichen bzw. vierzehntägigen Kontakt für notwendig. Wichtiges Moment in der Phase der Orientierung stellt der Begleitungsplan dar. In diesem wird schriftlich festgehalten, welche Vorstellungen und Wünsche der Klient in Bezug auf die Begleitung hat, welche Ziele er erreichen möchte, welches Setting angebracht ist und in welchem Abstand sich die Kontakte vollziehen sollen.
  Können erste wichtige Teilziele erreicht werden, fühlt sich der Klient mit seiner Dosis gut eingestellt, kommt es zum Übergang in die...

• Stabilisierungsphase
  Kennzeichen dieser Phase: Klassisch sozialarbeiterische Aufgaben verlieren an Bedeutung, die Beratungsfrequenz nimmt ab, auch kann sich das Setting (z.B. Teilnahme an Gruppenangeboten) verändern.
  Kernpunkt dieser Phase bildet das Zwischengespräch. In der Stabilisierungsphase geht es darum, den Klienten weiter zu befähigen, sich kritisch mit seiner Abhängigkeitsstruktur und dem gewählten Behandlungsweg auseinanderzusetzen.

• Ablösungsphase
  Gedacht u.a. für Klienten, die sich gesundheitlich und sozial stabilisiert haben. Oder auch Langzeitabhängige, bei denen nach Rücksprache mit allen beteiligten Parteien von keiner weiteren Veränderung durch Inanspruchnahme kontinuierlicher Beratungsangebote ausgegangen wird. Hier kann die Beratung nunmehr bedarfs- und anlassbezogen definiert werden.

Eine idealtypische Darstellung des Begleitungsprozesses aus Sicht unserer Einrichtung finden Sie auf S. 13 unseres Konzeptionspapiers. Aus der Darstellung wird jedoch ebenfalls ersichtlich, dass es standardisierte „Fahrpläne“ nicht gibt. So mag es Klienten geben, die schon nach kürzester Zeit innerhalb der Orientierungsphase „stabil“ sind, wieder andere werden in Phasen der Ablösung neue Orientierung, d.h. intensivere Begleitung nötig haben.


Vorteile von KOSA
Mehr Transparenz - keine „Irgendwie“- oder „Mal-so-mal-so“-Betreuung . Der Klient kann sich eigenverantwortlich für das Angebot entscheiden. Die Mindeststandards sind offensichtlich, weitere Regeln/ Vereinbarungen werden jeweils individuell ausgehandelt, realistische Teilziele werden klar benannt, Willkür im Betreuungsverlauf verhindert.

Keine Bevormundung, keine Entmündigung. Uns er Modell setzt auf Eigeninitiative und Selbstorganisation des substituierten Mitbürgers. Oberstes Ziel ist die Herauslösung aus psychosozialen Begleitmaßnahmen. Kriterium hierfür ist nicht „Abstinenz“ oder „Beigebrauchsfreiheit“ – sondern soziale und gesundheitliche Stabilisierung. Wir legen äußersten Wert darauf, dass der Klient von Anfang an Inhalte und Setting unseres Begleitungsangebots mitbestimmen kann. Ist eine soziale und gesundheitliche Stabilisierung zu Beginn der Substitutionsbehandlung gegeben, steht einem raschen Übergang in die Ablösungsphase selbstverständlich nichts im Wege.

Höhere Sorgfalt. Durch die Installierung des Modells ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Klienten, die einer psychosozialen Begleitung (oder anderen Hilfen) bedürfen, nicht aus den Augen verloren werden und somit nicht unbemerkt aus dem Prozess herausfallen.
Kommt es zu Schwierigkeiten im Begleitungsprozess, kann frühzeitig nach Alternativen und weiteren Unterstützungsmaßnahmen (z.B. Kooperation mit der Familienberatung) gesucht werden. KOSA macht weder alles neu, noch alles besser, aber KOSA eröffnet uns die Möglichkeit, bestimmte Substitutionsverläufe nicht mehr vorbehaltlos und blind zu begleiten – und damit zu unterstützen.

Effektive Vernetzung. Vernetzung im Rahmen des KOSA -Modells bedeutet nicht ein Mehr an Zeit und Kosten. Wir haben ein Interesse daran, dass sich die Vernetzungen effektiv gestalten. Bestätigungen über einmalige Besuche fallen weg. Wir werden in Zukunft die beteiligten Parteien – insbesondere die substituierende Arztpraxis – in aller Regel nur dann per Mail oder per Fax informieren, wenn es zu Schwierigkeiten oder Veränderungen (z.B. bei Phasenwechsel) im Begleitungsprozess kommt. Direkten Austausch halten wir zu Anfang des Begleitungsprozesses und bei schwer wiegenden Problemen für notwendig. Wir begrüßen in diesem Zusammenhang, dass einige Ärzte unsere Beratungseinrichtung regelmäßig aufsuchen, um Informationen mit uns direkt auszutauschen. Ebenfalls sehen wir in den Substitutions-Treffen, an denen u.a. ÄrztInnen, ApothekerInnen, BeraterInnen und der Suchtbeauftragte des Ostalbkreises teilnehmen, eine wichtige Möglichkeit, die Praxis der Substitution stetig zu verbessern.
Auf gute Zusammenarbeit!

Die vorgeschlagenen (Minimal-)Standardisierungen mit der gleichzeitigen Vergrößerung unseres Angebotsspektrums (beispielsweise durch die Einführung niedrigschwelliger Gruppenangebote) und der Anfertigung einer recht umfangreichen Substitutionsfibel als Orientierungshilfe für die Klienten sind für uns wichtige Schritte hin zu einem Verständnis von Substitution, das nicht einfach nur Ersatz (einer psychotropen Substanz), sondern Chance (für den Klienten) bedeutet.

Wir bedanken uns bei den Beratungseinrichtungen der Caritas und Diakonie in Schwäbisch-Gmünd und Aalen, vor allem aber auch bei dem Suchthilfekoordinator des Ostalbkreises Berthold Weiß, die unsere Modell-Vorstellung mittragen und unterstützen.

 

Mehr zu KOSA

Die ausführliche KOSA-Konzeption – hier

KOSA – im Zentrum positiver und negativer Kritik – hier

KOSA – aus Sicht des Suchthilfekoordinators des Ostalbkreises - hier